Vajinismus: Sık Görülür, Değerlendirilebilir — Nedenleri ve Kişiye Özel Yaklaşım

Cinsel ilişki denemesinin ağrılı ya da olanaksız olması, pek çok kadının uzun süre kendiliğinden dile getirmediği bir deneyimdir. Amerikan Kadın Hastalıkları ve Doğum Uzmanları Koleji (ACOG), kadınların cinsel işlevle ilgili sorunlarını kendilerine sorulmadıkça sağlık çalışanlarıyla konuşma eğiliminde olmadığını bildirir [1]. Bu yazı vajinismusun ne olduğunu, hangi etkenlerle ortaya çıktığını, bir kadın hastalıkları ve doğum uzmanının değerlendirmeyi nasıl yaptığını ve bilimsel çalışmaların hangi sonuçları bildirdiğini kaynaklarıyla anlatır.

Vajinismus, pelvik taban kaslarının istemsiz kasılması ve bunun cinsel ilişkiyi güçleştirmesi ya da olanaksız kılmasıdır [1][2]. Kasılma tampon, parmak ya da muayene aleti (spekulum) girişinde de ortaya çıkabilir [3]. Kadın hiç cinsel ilişki yaşayamamışsa buna “yaşam boyu (primer) vajinismus” denir [3]; sonradan gelişen biçim “edinilmiş (sekonder)” adını alır ve çalışmalarda ayrı ele alınır [4]. Kasılma isteğe bağlı değildir; kişi istese de bedeni izin vermez [2]. ACOG’un aktardığı tanı ölçütlerinde ağrı korkusu ya da kaygısı da yer alır [1]; çalışmalarda ilişki korkusu ölçülmüş ve tedaviyle azaldığı görülmüştür [3].

Ne kadar sık görülür?

Toplumdaki gerçek sıklığı ölçmek güçtür, çünkü konu çoğu zaman hekime bile açılmaz [1]. Türkiye’den yayımlanan bir çalışma vajinismusu ülkede “sık görülen bir cinsel işlev bozukluğu” olarak tanımlar [5]. Aynı çalışmanın verisi dikkat çekicidir: Bir psikiyatri bölümüne cinsel sorunlarla başvuran 54 kadının değerlendirildiği örneklemde, birincil tanıların %75,9’u vajinismustu [5]. Bu oran toplumdaki sıklığı değil, başvuran kadınlar arasındaki dağılımı gösterir; yine de vajinismusun bu tür polikliniklerde ne kadar sık gündeme geldiğini anlatır [5].

Aynı çalışma, vajinismusa başka cinsel işlev sorunlarının sık eşlik ettiğini de ortaya koyar. Yaşam boyu vajinismusu olan 36 kadında ağrılı ilişki (disparoni) %47,2, orgazm güçlüğü %22,2 ve cinsel istek azlığı %16,6 oranında eşlik ediyordu [5]. Yazar, kültürel etkenlerin bu durumun ortaya çıkışında rol oynayabileceğini belirtir ve cinsel işlev sorunlarında “çok boyutlu değerlendirme” yapılmasını önerir [5]. Uygulamadaki karşılığı şudur: Değerlendirme yalnızca kasılmaya odaklanmaz; ağrı, istek, ilişki dinamiği ve kişinin bu durumdan duyduğu sıkıntı birlikte ele alınır [1][5].

Neden olur?

Vajinismusun birden çok nedeni vardır; beden ile zihin arasında bir döngü tanımlanır. ACOG’un aktardığı tanı ölçütlerinde ağrı korkusu ya da kaygısı ile pelvik taban kaslarının gerilmesi yan yana durur [1]: Ağrı beklentisi kasları gerer, gergin kaslar girişimi ağrılı ya da olanaksız kılar, her olumsuz deneme korkuyu pekiştirir. Randomize çalışmada ilişki korkusu, ağrı ve cinsel sıkıntının birlikte ölçülmesi ve tedaviyle azalması bu döngünün iki yönünü gösterir [3]. ACOG, cinsel işlev sorunlarını kişinin yaşadığı sıkıntı üzerinden tanımlar ve bedensel, ruhsal ve ilişkisel etkenlerin birlikte değerlendirildiği bir çerçeve önerir [1].

Ağrı korkusu bu döngünün tanımlayıcı parçasıdır; ACOG olumsuz cinsel tutumları ve cinsel örselenme öyküsünü de katkıda bulunabilecek etkenler arasında sayar [1]. Aynı kılavuz, dış genital bölge (vulva) ve vajina anatomisi ile pelvik taban hakkında bilgilendirmeyi tedavinin bir bileşeni olarak görür [1]. Bedensel katkı etkenleri de gözden geçirilir: ACOG öykü ve muayeneyle jinekolojik nedenlerin araştırılmasını önerir; doğum sonrası dönem (doğum travması, emzirmeye bağlı kuruluk) ve menopoza bağlı genitoüriner sendrom (kuruluk ve ağrıyla seyreden değişiklikler) bunlar arasındadır [1]. Jinekolojik değerlendirmenin görevlerinden biri bu etkenleri ayırt etmektir.

Değerlendirme nasıl yapılır?

İlk görüşme konuşarak başlar. Yakınmanın ne zamandır sürdüğü, daha önce ilişki, tampon ya da muayene deneyimi olup olmadığı, ağrının yeri ve niteliği, korkunun düzeyi ve eşin tutumu sorulur. ACOG bu soruların hekim tarafından sorulmasını önerir, çünkü kadınlar sorulmadıkça anlatmaz [1]. Kılavuz, ilk değerlendirmede ayrıntılı öykü ile jinekolojik nedenleri araştıran bir muayene önerir [1]; pelvik muayenenin yapılıp yapılmayacağına ve zamanına ise hekimle kişinin ortak kararıyla varılır [6]. Muayene aletinin girişi de kasılmayı tetikleyebileceğinden [3], bu adım değerlendirmenin kendisi kadar güven kurmanın da parçasıdır.

Değerlendirmenin sonunda vajinismusun yaşam boyu (primer) mu edinilmiş (sekonder) mi olduğu, eşlik eden cinsel işlev sorunları ve bedensel katkı etkenleri netleşir; plan buna göre, kişinin öncelikleri gözetilerek kişiye özel kurulur. Bu çerçeve jinekolojik değerlendirme ve tedaviyi, gerektiğinde ruh sağlığı uzmanlarıyla iş birliğini kapsar; ACOG da ruh sağlığı uzmanlarına danışmanın ya da yönlendirmenin düşünülmesini önerir [1]. Amaç, belirli bir yöntemi uygulamak değil, kişinin tablosuna uyan bir plana ulaşmaktır. 2015–2025 arası çalışmaları tarayan güncel bir derleme de ruhsal ve bedensel yöntemlerin birleştirildiği bütünleşik yaklaşımların öne çıktığını bildirir [2].

Hangi yaklaşımlar var, çalışmalar ne diyor?

Kademeli davranışsal yaklaşım, pelvik taban kaslarını gevşetmeyi öğrenmeyi, kademeli genişleticileri (vajinal dilatör) kendi denetiminde kullanmayı ve eşin katılımını içerir; ACOG pelvik taban kas eğitimini ve psikolojik yöntemleri önerir [1][3]. Başlıca randomize çalışma buna örnektir: Yaşam boyu vajinismusu olan 70 kadın ve eşleri, bir haftada en fazla üç adet iki saatlik oturumdan oluşan, egzersizleri eşinin ve bir kadın klinisyenin eşliğinde kadının kendisinin yaptığı yoğun programa ya da bekleme listesine ayrıldı [3]. Tedavi grubunda 35 kadının 31’i (%89; %95 güven aralığı %72–96) cinsel ilişki yaşayabildi; bekleme listesinde 35’te 4’ü (%11) [3].

2018 tarihli derleme iki ayrı analiz yaptı: 43 gözlemsel çalışmanın (1.660 kadın) birleşiminde, yöntemden bağımsız olarak kadınların yaklaşık %79’u (%95 güven aralığı %74–83), orta-yüksek kaliteli çalışmalarda %82’si cinsel ilişkiyi gerçekleştirebildi; 3 randomize çalışmanın (264 kadın) analizinde aktif yaklaşım lehine eğilim görüldü, ancak fark istatistiksel anlamlılığa ulaşmadı [4]. Yazarlar hiçbir yöntemin diğerine üstün olmadığını bildirir ve gözlemsel verilerde karşılaştırma grubu bulunmadığından temkin ister [4]. 18 çalışma ve 863 kadını kapsayan 2026 tarihli derlemede yöntem başına oranlar %78 (genişletici kullanımı) ile %86 (kombine psikoseksüel yaklaşım) arasındaydı [2].

Kanıtın sınırları ve gerçekçi beklenti

Bu yüzdeler yüksektir; ancak bağlamıyla okunmalıdır. Bağımsız kanıt ağı Cochrane’in 2012 tarihli derlemesi 5 çalışmayı inceledi; veri sunabilen 4 çalışmadaki 282 kadınla sistematik duyarsızlaştırma ile kontrol koşulları arasında klinik ya da istatistiksel fark gösteremedi, meta-analiz yapılamadı ve sonuçların temkinle yorumlanmasını istedi [7]. Bunun anlamı yöntemin etkisiz olduğu değil, o tarihte yüksek kaliteli karşılaştırmalı çalışmanın az olduğudur [7]. 2018 derlemesi hiçbir yöntemi diğerine üstün bulmaz [4]. 2026 derlemesi ise bütünleşik yaklaşımların en etkili göründüğünü belirtir ve çalışmalar arasındaki tanım farklılıklarına dikkat çeker [2].

Sürecin uzunluğu kişiden kişiye değişir. Randomize çalışmada ilişkiyi gerçekleştirebilen kadınların %90’ında ilk iki hafta içinde mümkün olmuştu; ancak sonuç, yoğun programa alınmış 70 kişilik seçilmiş bir gruba aittir [3]. 2018 derlemesinde, katılımcıları “ilişkinin hiç gerçekleşmediği evlilik” ölçütüyle seçen çalışmalarda oran daha düşüktü (%68) [4]. Eşlik eden ağrı, istek ya da ilişki sorunları olan kadınlarda planın bu başlıkları da içermesi gerekir [1][5]. Beklentiyi belirleyen şey bir vaat değil, değerlendirmede ortaya çıkan kişiye özel tablodur. Vajinismus, bilimsel yöntemle ele alınabilen ve çalışmalarda kadınların büyük çoğunluğunun yarar gördüğü bir durumdur [4].

Belirtileriniz varsa bir kadın hastalıkları ve doğum uzmanına başvurunuz.